ul. Sybiraków 20B/35, 18-400 Łomża

Start
Umów wizytę
O mnie
Oferta
Kontakt
Przed wizytą
Współpraca

Start
/
Umów wizytę

Umów wizytę

Proszę o wypełnienie poniższego formularza aby zamówić wizytę w poradni:

Data wizyty

Godzina wizyty

8.00

8.30

9.00

9.30

10.00

10.30

11.00

11.30

12.00

12.30

13.00

13.30

14.00

14.30

15.00

15.30

16.00

Imię

Nazwisko

Numer telefonu

Tutuł wiadomości

Uwagi

Proszę o wypełnienie poniższego formularza aby zamówić wizytę domową:
(wizyty domowe po godzinie 17:00)

Data wizyty

Godzina wizyty

17.00

18.00

19.00

20.00

21.00

po godzinie 20.00 tylko na terenie Łomży

Imię

Nazwisko

Numer telefonu

Tutuł wiadomości

Uwagi

Formularz

Imię i nazwisko

Data urodzenia

Numer telefonu

Płeć

kobieta

mężczyzna

Waga (kg)

Wzrost (cm)

Obwód talii (cm)

Obwód bioder (cm)

Rodzaj wykonywanej pracy

siedząca

umiarkowanie fizyczna

fizyczna

Czy uprawiasz sport? Jeśli tak to jaki? jak często?

Czy cierpisz na któreś z poniższych schorzeń?

cukrzyca

nadciśnienie

zaburzenia lipidowe

nietolerancje pokarmowe

refluks

wrzody żołądka

dna moczanowa

alergie

choroby tarczycy

choroba niedokrwienna

choroby nerek

anemia

zaburzenia odżywiania

Ile posiłków spożywasz w ciągu dnia?

Gdzie zazwyczaj jadasz posiłki w trakcie dnia?

Czy spożywasz posiłki regularnie? Jaki jest odstęp czasowy pomiędzy posiłkami?

Proszę podaj produkty których unikasz w diecie?

Proszę podaj produkty z których nie chciałabyś/byś rezygnować w diecie?

Po jakich produktach spożywczych odczuwasz dolegliwości ze strony układu pokarmowego?

Które posiłki spożywasz najczęściej w domu?

Które posiłki spożywasz najczęściej na mieście?

Masz problemy z wypróżnianiem?

Tak

Nie

Czy dosalasz potrawy na talerzu?

Tak

Nie

Czego spodziewasz się po diecie (jakich efektów? czego wymagasz od diety i dietetyka?)

Dodatkowe uwagi (jeżeli masz dodatkowe pytania, sugestie, uwagi) wpisz tutaj:

Log in

Użytkownik

Hasło

Nie pamiętasz hasła?
Nie pamiętasz nazwy?
Don't have an account?